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劳动能力鉴定等级不能作为人身意外保险赔偿依据

发布时间:2019-01-18 09:47:18    作者:    来源:中国保险报网

□刘强

案情与法院判决

2018年3月2日,淮安某人力资源有限公司作为投保人为原告江某在被告保险公司处投保了团体意外伤害保险,保险金额为20万元,保险期限1年。保险条款第五条保险责任约定:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定,按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第十条约定:被保险人因意外伤害造成身体伤残的,应在治疗结束后,由二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。附表人身保险伤残评定标准(行业标准)中说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。

2018年8月26日,江某在工作中受伤,经鉴定为工伤九级。原告江某认为现有的鉴定意见书已明确伤残等级为九级,被告应赔偿4万元。被告保险公司认为,工伤伤残等级与本案伤残鉴定标准不一致。对于原告的伤情是否符合保险合同约定的标准,应由专业机构来确定。

本案件的焦点问题是:劳动能力鉴定等级是否能作为人身意外保险赔偿依据?

该案经法院审理,一审法院认为:本案所涉保险合同约定的伤残等级评定标准为《人身保险伤残评定标准(行业标准)》,与《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准,鉴定技术标准、适用范围均不同。原告未能提供证据证明符合保险合同约定的评定标准,故驳回了原告的诉讼请求。一审宣判后,原告上诉,二审维持了该判决。

评析

《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)是国家标准,《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T 0083-2013)是保险行业标准,二者在适用范围不同、技术标准等方面均不同。

《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》是职工在遭受工伤伤害后,劳动能力鉴定委员会对职工在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时,所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害构成的工伤等级进行鉴定所依据的标准,其具有一定程度公法的属性。在工伤案件中,针对理赔程序、理赔标准、理赔期限均由严格的规定,不以当事人意志为转移。《人身保险伤残评定标准及代码》是商业保险人身意外伤残等级的认定标准,商业保险合同是以双方当事人意思自治,缔约自由的原则订立的,关于保险合同中人身保险伤残如何进行赔偿约定的标准,也是由双方约定的,其属于私法的范畴。

两者各有其适用的范围,显然不可能相互替代。对于投保人与保险公司签订的人身意外保险合同,其明确约定人身伤害等级鉴定所依据的标准及程序,双方均应按约履行。如适用其他伤残等级鉴定标准评定伤残等级,有悖于保险合同约定,扩大了保险公司的承保责任,有违保险意思自治及公平原则。因此,投保人即使因一种伤害构成了工伤等级的情况下,其依然应该根据保险合同约定,进行人身保险伤害等级鉴定,并以此为依据进行保险理赔。本案中,原告江某工伤明确伤残等级为九级,但并不能以此证明人身损害能够符合保险合同约定的评定标准,对此,原告江某应承担举证不能的不利后果。