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多年前订立保险合同,不存在“扣除社会医保部分”情形

发布时间:2019-01-18 09:46:36    作者:    来源:中国保险报网

□郭玉涛

案件事实

赵先生1997年3月20日在某保险公司投保了住院医疗险,保险金额为1万元。保险单注明缴费期限为20年期缴,保险期限未注明。

赵先生在2017年入院治疗,花费8000元,其中社会医保报销5000元,自费金额为3000元,其提出理赔后,保险公司做出赔偿3000元的理赔决定。赵先生不服,起诉至法院。赵先生认为,当初投保的时候,就告诉了业务员,自己没有工作。业务员表示,所有的医疗费都能报销,所以才来投保的。现在虽然有些医疗费都是医保报销的, 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定:“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费”。既然这样,那么保险公司就应该拿出这个证明来才行,否则就应该全额赔偿。

庭审时,法官询问赵先生,何时参加的社会医保?赵先生答,记不得了,好像是零几年。订立保险合同的时候,确实没有社会医保制度,其参加社会医保后,也并没有告知过保险公司,直到其理赔时,保险公司才知道其参加了社会医保。

律师评析

这个证明的确拿不出来,因为这个保险合同是1997年投保、成立的,而我国的社会医疗保险制度是在1998年才建立的。在本案保险合同订立之时,保险公司厘定涉案险种的保险费率时,并不存在社会医保的事实以及法律、法规基础,而那时我国保险业处于初始阶段,并不存在以被保险人享有公费医疗、社会医保而区别计算保险费的交易习惯与法律规定。

从最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定本意而言,有一个当然前提,即“保险产品在厘定医疗费用保险费率时”,起码已经存在了“公费医疗或者社会医疗保险”这个概念、制度、费率等。否则,如果“公费医疗或者社会医疗保险”这个概念根本不存在,则何谈“将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除”?更不可能谈到“按照扣减后的标准收取保险费”。

另外,如果我们仔细阅读《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》的第十八条之规定,会发现这里面有两个方面的内容,即“公费医疗、或者社会医疗保险”,两者是并列的,并不是互相替代的。

在本案保险合同订立时,的确存在着公费医疗制度。假如赵先生这次是通过公费医疗制度报销了部分的医疗费用,那么确实有权利要求保险公司证明“在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗部分相应扣除”等,甚至于赵先生有权要求全额赔偿。

然而,本案中,赵先生并非通过公费医疗制度报销了部分医疗费用,而是通过社会医疗保险制度报销的医疗费,所以赵先生的诉求实质是:在“保险公司主张扣减被保险人从社会医疗保险取得的赔偿金额”时,却要求“保险公司证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗部分相应扣除”,这就是风马牛不相及的、违背逻辑的了。

另外,依《立法法》,第九十三条之规定:“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往,但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外。”

赵先生与保险公司保险合同是在我国社会医疗保险制度建立前签订的,保险公司不可能提前知晓该政策而将其作为保险费率的确定依据,因此依“法不溯及既往”的原则,原审法院认定该保险合同不适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十八条的规定是正确的,这是正常的法律适用行为,而非越权对具体应用法律进行解释。

经过两级法院审理,两级法院都认为,本案保险合同订立于1997年,而《健康保险管理办法》于2006年才施行,区别公费医疗、社会医保情形而区分计算保险费。因此在本案保险合同订立时,并不存在根据不同情况厘定费率的行业习惯、交易要求,不存在多收保费的问题。因此均驳回赵先生的诉讼请求。

本案也提醒了保险行业机构,对于在2006年以后订立的保险合同,确实有可能需要认真考虑、适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十八条。

(作者系北京格丰律师事务所合伙人、律师)