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行政规制车险理赔难问题初探

发布时间:2013-12-17 11:15:21    作者:陈曙    来源:中国保险报·中保网

2.行政规制介入合乎法理。基于保险的社会管理功能,行政规制介入保险理赔也有其法理基础,保险监管应当维护社会经济秩序和社会公共利益。理赔难对于保险业的社会公信力和社会利益的损害是不言而喻的,因此要求保险违法行为不仅承担民事责任,同时也承担行政责任是合乎法理的。正如签订劳动合同,对双方而言属于民事合同,但在合同中如果用人单位侵害了劳动者合法利益,就需承担劳动法上的行政责任。《消费者权益保护法》、《反不正当竞争法》、《反垄断法》也均对交易主体侵害公共利益的民事行为予以行政规制,并规定了违法行为的监督检查部门,设定了违法行为的行政法律责任。《保险法》第134条明确赋予了保险监督管理机构“对保险业实施监督管理,维护保险市场秩序,保护投保人、被保险人和受益人的合法权益”的基本职责,监管机关对居于弱势地位的保险消费者“依法保护、倾斜保护、适度保护”也是符合法理的。

三、国外经验与做法

国外对于车险理赔难的规制,大多侧重在保险理赔程序的设置及从司法角度予以规制,并注重多重手段的运用。就保险理赔程序之设置而言,以德国《保险契约法》为代表的大陆法系国家保险立法例,在规范结构上大多区分“损失金额之确定”与“损失金额确定后之给付”前后两个阶段,把复杂的理赔过程一分为二,便于明晰责任。从法理而言,损失金额的确定是保险人履行保险金给付义务的先决条件,而损失金额确定大多需要经历一个繁琐而复杂的过程。因此“损失调查勘估”是确定损失金额的核心。例如,我国台湾地区采取了“惩罚性规定”的规范技术,以促使保险人尽速调查,核定保险赔付金额。我国台湾地区《保险法》第78条规定:“损失之估计,因可归责于保险人之事由而迟延者,应自被保险人交出损失清单一个月后加给利益”;同时还规定了理赔员的资格,从源头上减少了不当理赔行为的产生,属于行政监管对理赔问题产生的事先预防。美国则规定了“合理期待”原则,作为保险人缔约说明义务不足或缺失时的一种事后补充救济机制,加大对违法行为的惩戒后果,使保险消费者权益保护的法律机制更趋完善与缜密,也减少了理赔难问题的出现。

四、车险不当理赔行为的行政规制立法设计

并非所有涉及保险理赔的行为,行政监管机关均有权处理,必须区分行政权力与民事权利的界限,严格限定行政介入理赔的程度及范围,避免行政越权。介入难度大,涉及实体权利义务关系的保险合同纠纷,不属于行政机关的职权范围,可在条款费率监管中克尽监管职责,避免不合理、不公平的条款在市场中使用;已经产生的合同纠纷,可引导保险消费者通过诉调对接等机制予以解决。而对属于不当理赔、拒绝理赔的,即主要是没有依照《保险法》第21-25条的理赔程序履行义务的,属于保险监管机关的职权,应予监管。

(一)明确行政手段介入不当理赔行为规制的法律依据

在目前的保险法律体系下,对于保险理赔未进入诉讼或仲裁程序前出现的不当理赔行为,在适当时机行政规制可否介入应明确其法律依据,以方便执行。建议对《保险法》第116条第5项“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”解释为不仅包括以往监管实践通行认定的“拒绝理赔行为”,也应包括“不当理赔行为”。此外,为体现“过罚相当”,在监管实践中还需明确界定“拒不依法履行”与“未依法履行”的区别。“拒不依法履行”是对合同义务的根本违背或是主观履行态度极其恶劣,其违法程度及消极履行态度从文义理解当然应强于“未依法履行”,即“拒绝理赔行为”,应按《保险法》第162条的处罚幅度予以规制。而不适当或不积极的履行赔偿或者给付保险金义务,如超过理赔、定损期限时间一、两天等“未依法履行”行为即以“拒不依法履行”予以处罚则显得矫枉过正,应在行政规制时考量违法主体的违法行为过错程度与主观故意,在规则设计上深刻理解立法及法律原意,需情节恶劣或有“未依法履行行为”责令改正后逾期不改方可依法予以处罚。可将不当理赔行为视为“未依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务的行为”,列为部门规章规制范围之内,在其处罚幅度内设定禁止性规定预防、规制。

(二)界定不当理赔行为,以部门规章的形式制订车险不当理赔行为的行政处罚规则

对于缺乏认定标准的不当理赔行为,可结合《保险法》第21-25条的内容按照车险理赔的具体环节区分时点予以细化、明确,以列举的方式将可能出现的不当理赔行为归纳如下:

1.查勘定损环节。表现为:查勘人员等投入与保费规模不相匹配;不遵守时限、不及时查勘定损、定损不及时;未能在合理期限内将核定结果通知被保险人;没有在所有可用信息的基础上进行合理的调查就拒绝赔付;查勘定损程序不向保险消费者公开且损害其利益。

2.损失证明提交环节。无正当理由要求保险消费者多次提交材料或要求提供超出其能力范围的材料;资料要求标准不统一,流程繁复。

3.赔付决定环节。在对保险标的物定损完毕后未能在合理期限内做出赔付的决定或者拒绝赔偿保险金通知书并说明理由;未能在合理期限内对已确定损失未先予支付的;企图按照未经被保险人同意修改的合同条款来进行理赔;核价的配件不符合行业标准、产品质量标准或者核定的维修价格不足以支付车辆维修的必要费用;向被保险人赔付的金额实质性地低于被保险人通过法律行为能够得到的最终赔偿金额,从而迫使被保险人提起法律诉讼以便得到应得的损害赔偿金的;投诉解决不力。

4.未能本着诚实信用的原则履行合同义务的其他行为。这是一个必要的兜底条款,也要求行政监管机关必须依据保险最大诚信原则来界定当事人的权利义务,严防行政裁量权的滥用。

行政规制提前介入车险理赔过程中,可将行政规制从以往的事后规制延伸到保险合同履行过程中的事中规制,对理赔行为以行政手段进行事中监督和处罚,可以有效地化解保险理赔难问题,发挥行政规制的优势,为保险消费者的权利救济提供快捷和低成本的途径。这种事中规制也必须与车险理赔的事前预防、事后规制方式结合,与司法救济方法结合,才能建设更加和谐的保险关系。

(作者单位:陕西保监局)