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行政规制车险理赔难问题初探

发布时间:2013-12-17 11:15:21    作者:陈曙    来源:中国保险报·中保网

行政规制车险理赔难问题初探
                      王梓/制图

车险理赔关乎被保险人投保目的及权益实现。如何在现行保险法律体系下依法、有效解决车险理赔难问题,是保险业取信于民、重塑诚信形象的重要课题。本文从法律规制角度分析了理赔难问题的症结,提出以行政手段规制车险不当理赔行为的建议,并结合监管需求提出相关立法设计。

一、车险理赔法律规制的现状

我国《保险法》采用的是保险合同法与保险监管法“两法合一”模式。对理赔行为,保险合同法部分在第21-25条对要求投保人提供理赔材料的次数、保险人核定、赔付的时间等程序性要求进行了具体限定,保险业法部分仅在第114条中原则性规定:“保险公司应当按照合同约定和本法规定,及时履行赔偿或者给付保险金义务”,对应的禁止性规定是第116条第5项“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”,其法律责任是《保险法》第162条。

对于车险理赔中出现的各种不当行为,如保险公司多次要求投保人提供有关证明和资料、定损金额随意性大、无正当理由拖赔、惜赔、拒赔,当保险消费者向监管机关投诉时,由于现行保险法律对理赔环节中的权利义务设定不够全面、细致,尤其是禁止性规定行为表述不明晰,绝大部分情况不在其信访受理范围之内,监管机关只能尽量协调保险公司处理或建议投诉人通过司法途径解决。保险消费者对此不理解,认为保险公司违反了《保险法》而监管部门不作为。其尴尬在于:以往监管实务通常对《保险法》中保险公司“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”认定范围较窄,包括以下三种情形:(1)没有按期履行法院的生效民事判决;(2)未按期履行仲裁裁决或经救济程序后无正当理由仍不按期履行仲裁裁决;(3)达成赔偿协议后十日内,未履行的。监管机关对上述不当理赔行为予以行政规制缺乏明确、可操作执行的法律依据,除了双方达成赔偿或者给付保险金的协议十日后不履行这种实践中并不多见的“拒绝履行”情形之外,监管机关只能在诉讼或仲裁等司法程序介入后方可对保险公司依法予以行政处罚。这种情形实践中极为少见,此法条在以往监管实践中很少得到适用,收效甚微。

在2009年《保险法》修订实施后,以往通行的对“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”情形的认定未能涵盖上述不当理赔行为,已逐渐与保护保险消费者形势发展的需要不相适应。尤其自2011年保监会消费者权益保护局成立后,监管实践中出现保护保险消费者利益行为超前但法律滞后(或法律理解滞后)的情形,保险监管机关陷入了两难境地:介入保险民事纠纷,其法理正当性及行政规制的法律依据值得商榷,且势必加大监管资源投入;不介入,某些投诉中保险公司的做法的确不符合保险合同法的规定,明显损害了保险消费者的利益。在此情形下,有的保监局率先将一些车险无理拒赔、拖延理赔、未按照保险合同法规定赔付的行为认定为《保险法》第116条第5项的“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”,突破了原有范围,并给予了行政处罚。这对于解决目前车险理赔难的问题具有一定的积极意义,但也反映出行政规制在车险理赔问题上的缺失,以致实务部门陷入无法可依、自行理解认定的困境。但各地自行制订车险理赔行为的处罚规范会造成监管系统标准不一,且规范性文件的低效力层次也会影响行政执法的效力与力度。因此,对《保险法》第116条第5项的含义亟需有权机关予以解释,扩大监管机关以往认定的范围。

二、行政规制介入车险理赔纠纷的依据

保险消费者虽然可以通过私法途径获得救济,但有成本高、效率低的缺点。目前,最高院与保监会采取的保险诉调对接试点机制较好地解决了这一问题,但在法律制度设计上“防患于未然”才是上选,司法救济应作为消费者权益保障的最后手段,快捷、低成本的行政规制应当、也能够作为司法救济的前置手段为消费者提供保障。

(一)行政规制介入的必要性

保险消费行为归根结底是保险机构与保险消费者之间平等主体之间的保险产品买卖行为,但双方当事人在条款制定、权利救济能力等方面的不平等需要行政手段的介入以矫正失衡的当事人关系。若由行政机关主动介入规制保险公司的不当理赔行为,可有效地督促其履行义务,改善服务,保证理赔时效。

(二)行政规制介入的合理性

1.行政规制介入是法条解释的逻辑结果。《保险法》第114条第2款规定:“保险公司应当按照合同约定和本法规定,及时履行赔偿或者给付保险金义务。”根据此款,保险公司负有及时履行赔偿和给付保险金的义务。《合同法》第60条规定:“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”主流学说认为附随义务是在合同没有明确规定的前提下,依照诚实信用原则附随合同约定义务而自动生成的默示的义务。因此,为了贯彻保险合同的最大诚信原则,履行合同的主要义务,保险公司必须及时和适当地履行合同的附随义务,不仅是在缔约阶段,也应适用于履约阶段,包括履行《保险法》第21-25条规定的及时理赔、查勘、定损、一次性收集理赔材料等附随义务。赔偿或者给付保险金义务是以上述附随义务为履行前提的,在附随义务上的拖延,就必然导致赔偿或者给付保险金义务迟延履行,没有上述附随义务的适当履行,赔偿或者给付保险金义务就是无源之水、无本之木。因此,以往监管通行认为的《保险法》第116条第5项“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”条款的理解仅局限于拒不履行合同主要义务,从而使得众多理赔中出现的拖赔、惜赔、无理拒赔等行为无法可依,保险消费者的利益不能得到及时的维护,恶化了行业形象,导致保险消费者对行业认同感不高。结合合同法对合同附随义务的规定,对于《保险法》第116条第5项“保险公司拒不履行赔偿或给付保险金的行为”可作扩张解释,不仅包括拒不履行合同主要义务,也包括附随义务的不履行和不适当履行,因此根据《保险法》第162条,对于及时查勘、定损、一次性收集理赔材料等附随义务的不当履行,保险监督部门理应拥有监管处罚权。